Utredning, åtgärder och uppföljning
När en händelse har rapporterats och kompletterats är det dags att utreda varför den inträffade. Kom ihåg att involvera medarbetarna och skyddsombudet i utredningen.
Utredning ska göras inom en vecka för att ta reda på orsakerna till händelsen, dvs de bakomliggande faktorer som ligger till grund till att det har hänt/kan hända. Orsakerna till händelsen ska sedan åtgärdas så snart som möjligt.
Här hittar du digitala guider för hur du gör en riskbedömning:
Här hittar du digitala guider för hur man gör utredning och lägger in åtgärder i IA. Utredning i IA (fliken Utredning)
Fliken utredning i IA börjar med en riskvärdering. Du behöver avgöra hur stor sannolikheten är att händelsen kan inträffa/inträffa igen, och vad skulle kunna få för konsekvenser. Systemet räknar sedan ut ett risktal som visar om risken är låg, medel eller hög. Du måste genomföra åtgärder för medel och höga risker.
När du gjort en riskvärdering kan du avgöra om du ska fortsätta med en utredning.
Utredningen syftar till att ta reda på orsakerna till händelsen. Många gånger är det flera samverkande faktorer i orsaksutredningen.
Utredning: rotorsak
Utredningsdelen innebär att du analyserar händelsens rotorsak. För att komma till rotorsaken, den verkliga orsaken till att något har hänt räcker det inte med att konstatera det uppenbara. Det handlar om att ställa sig ytterligare frågor om vad som har hänt och varför, för att kunna hitta rätt orsak och sedan sätta åtgärder så det inte händer igen.
För att du ska få ett tankestöd till att hitta rotorsaken till händelsen, finns det som kallas för 5 varför (5? i IA) där du ombeds att svara på fem varför-frågor om händelsen.
Utredning: Orsak
Den andra delen handlar om att analysera orsaken till händelsen ur flera perspektiv. Stödet för detta kallas MTO samt OSA. Syftet är att hitta de brister som är rotorsaker eller bidragande orsak till risken för att i nästa led kunna sätta in effektiva åtgärder som blir barriärer som skyddar medarbetarna (täpper till hålen/bristerna i bilden nedan).
M = Mänskliga orsaker, ex kompetens, fysisk och psykisk tillstånd
O = Organisatoriska orsaker, ex rutiner, instruktioner, utbildning,
T = Tekniska orsaker, ex utrustning, verktyg, design, skyddsutrustning
OSA = Organisatorisk och Social Arbetsmiljö, ex arbetsbelastning
Åtgärder i IA (fliken Åtgärder och uppföljning)
Med utredningen som underlag bestäms vilka åtgärder som ska genomföras. En händelse kan ha hur många åtgärder som helst. Var observant på att åtgärder inte får tillföra nya risker!
Kom ihåg att informera alla medarbetarna om vad som har hänt och vilka åtgärder som vidtagits.
När åtgärder är genomförda ska du som chef följa upp genom att göra en ny riskvärdering för att se att risken är lägre än innan åtgärd och att de haft effekt.